Радикальная цистэктомия остаётся основным хирургическим методом лечения мышечно-инвазивного уротелиального рака мочевого пузыря. Однако удаление органа и формирование мочевого отведения сопровождаются значительной периоперационной нагрузкой и могут существенно влиять на функциональное состояние, сексуальную жизнь и восприятие собственного тела.
Резекция мочевого пузыря позволяет удалить опухоль с сохранением органа, но применяется только у тщательно отобранных больных. Основные опасения связаны с риском внутрипузырного рецидива, необходимостью последующей радикальной операции и возможным ухудшением отдалённого онкологического контроля.
Авторы нового исследования сравнили осложнения, онкологические результаты и исходы, сообщённые самими больными, после резекции и радикальной цистэктомии.
Цель исследования
Целью работы стало сравнение резекции мочевого пузыря и радикальной цистэктомии по следующим показателям:
- серьёзные осложнения в течение 90 дней;
- повторные госпитализации;
- метастаз-свободная выживаемость;
- опухолево-специфическая выживаемость;
- качество жизни;
- мочевые симптомы;
- сексуальная функция;
- финансовая нагрузка;
- сожаление о принятом решении.
Дизайн исследования
Авторы проанализировали проспективно поддерживаемую базу данных больных, перенёсших хирургическое лечение уротелиального рака мочевого пузыря в период с 1980 по 2020 год.
В исследование вошли:
- 277 больных после резекции мочевого пузыря;
- 3474 больных после радикальной цистэктомии.
Для сравнения частоты серьёзных послеоперационных осложнений применяли многофакторную логистическую регрессию. Онкологические результаты оценивали с помощью многофакторной регрессии Кокса.
Выжившим больным дополнительно направляли валидированные опросники для оценки качества жизни, мочевых симптомов и сожаления о выбранной тактике лечения.
Послеоперационные осложнения
Резекция мочевого пузыря сопровождалась меньшей частотой серьёзных осложнений в течение 90 дней:
- 16,2% после резекции мочевого пузыря;
- 33% после радикальной цистэктомии.
Повторная госпитализация также требовалась значительно реже:
- 5,8% после резекции;
- 16,1% после радикальной цистэктомии.
Различия были статистически значимыми.
Полученные результаты закономерно отражают меньший объём вмешательства при сохранении мочевого пузыря и отсутствии необходимости в удалении всего органа и формировании мочевого отведения.
Риск рецидива после резекции мочевого пузыря
Органосохраняющий подход сопровождался существенным риском дальнейших внутрипузырных событий.
После резекции мочевого пузыря:
- пятилетний риск внутрипузырного рецидива составил 40%;
- пятилетний риск последующей радикальной цистэктомии — 21%.
Таким образом, примерно у четырёх из десяти больных в течение пяти лет выявляли рецидив в сохранённом мочевом пузыре, а приблизительно каждому пятому впоследствии потребовалось полное удаление органа.
Эти показатели подчёркивают, что резекция мочевого пузыря не завершает лечение. Больным необходимо длительное и интенсивное наблюдение с регулярной цистоскопией и готовностью к повторному вмешательству.
Онкологические результаты
После многофакторной поправки резекция мочевого пузыря не была связана со статистически значимым ухудшением:
- выживаемости без метастазирования — отношение рисков 1,06; p = 0,59;
- опухолево-специфической выживаемости — отношение рисков 1,13; p = 0,21.
Таким образом, в исследуемой когорте авторы не выявили ухудшения отдалённого онкологического контроля после органосохраняющей операции.
Однако этот результат нельзя интерпретировать как доказанную равноценность резекции и радикальной цистэктомии.
Отсутствие статистически значимых различий означает лишь, что в данной ретроспективной выборке ухудшение не было обнаружено. Для подтверждения не меньшей эффективности потребовалось бы проспективное сравнительное исследование с заранее установленной границей допустимого различия между методами.
Качество жизни и сожаление о лечении
Общее качество жизни между группами не различалось:
- p = 0,88.
Сожаление о принятом решении также было сопоставимым:
- p = 0,217.
Следовательно, исследование не показало общего улучшения качества жизни после резекции мочевого пузыря.
Тем не менее преимущества органосохраняющего подхода были выявлены в отдельных областях.
Финансовые затруднения отмечали:
- 6% больных после резекции мочевого пузыря;
- 24% после радикальной цистэктомии.
О снижении физической привлекательности сообщали:
- 30% после резекции;
- 51% после радикальной операции.
Таким образом, сохранение мочевого пузыря сопровождалось меньшей финансовой нагрузкой и более благоприятным восприятием собственного тела, хотя общего различия по качеству жизни не было.
Сексуальная функция
Среди мужчин после резекции мочевого пузыря реже отмечались нарушения сексуальной функции.
Затруднения с эрекцией сообщали:
- 58% после резекции;
- 87% после радикальной цистэктомии.
Нарушения эякуляции отмечали:
- 35% после резекции;
- 78% после радикальной операции.
Эти различия могут иметь существенное значение для относительно молодых и сексуально активных больных при обсуждении вариантов лечения.
Однако результаты анкетирования требуют осторожной интерпретации.
Почему данные опросников ограничены?
Частота ответов на опросы была невысокой и существенно различалась между группами:
- 35 из 81 доступного больного после резекции мочевого пузыря — 43%;
- 217 из 1176 после радикальной цистэктомии — 18%.
Кроме того, в опросе участвовали только выжившие больные.
Это создаёт риск систематической ошибки. Ответившие на анкету могут отличаться от неответивших по состоянию здоровья, удовлетворённости лечением, выраженности осложнений и сексуальной активности.
Поэтому данные о финансовой нагрузке, восприятии внешности и сексуальной функции следует считать важными, но поисковыми. Они не доказывают общее функциональное превосходство резекции мочевого пузыря.
Что здесь действительно нового?
Отдельные серии органосохраняющих операций публиковались и ранее. Главная ценность новой работы заключается в одновременной оценке трёх компонентов лечения:
- отдалённого онкологического контроля;
- периоперационной заболеваемости;
- результатов, значимых непосредственно для больного.
Исследование показывает, что у тщательно отобранных больных резекция мочевого пузыря может уменьшить хирургическую нагрузку и лучше сохранить отдельные аспекты сексуальной функции и восприятия собственного тела.
Одновременно работа демонстрирует цену органосохранения:
- высокий риск рецидива в сохранённом мочевом пузыре;
- необходимость интенсивного наблюдения;
- последующая радикальная цистэктомия примерно у каждого пятого больного в течение пяти лет.
Клиническое значение
Полученные результаты не означают, что резекция мочевого пузыря может заменить радикальную цистэктомию у большинства больных мышечно-инвазивным уротелиальным раком.
Органосохраняющая операция потенциально применима только у строго отобранных больных, у которых:
- опухоль локализована и технически может быть полностью удалена;
- возможно достижение отрицательных хирургических краёв;
- после резекции останется функционально полноценный мочевой пузырь;
- отсутствуют признаки распространённого поражения слизистой;
- возможно регулярное пожизненное цистоскопическое наблюдение;
- больной понимает риск внутрипузырного рецидива;
- больной согласен с возможностью последующей радикальной цистэктомии.
Резекцию мочевого пузыря также не следует противопоставлять тримодальной терапии, которая остаётся основным изученным вариантом органосохраняющего лечения для подходящих больных.
Ограничения исследования
Главное ограничение работы — её ретроспективный характер.
Больных не распределяли случайным образом между резекцией и радикальной цистэктомией. Для органосохраняющей операции изначально отбирали наиболее благоприятные и технически резектабельные опухоли.
Поэтому сходство онкологических результатов может быть связано не только с эффективностью операции, но и с более благоприятными исходными характеристиками больных, выбранных для резекции.
Многофакторная статистическая поправка способна учитывать известные различия, но не может полностью устранить систематическую ошибку отбора.
Дополнительным ограничением является продолжительный период включения — с 1980 по 2020 год. За четыре десятилетия существенно изменились:
- методы визуализации и стадирования;
- морфологическая классификация;
- хирургическая техника;
- объём лимфодиссекции;
- периоперационная химиотерапия;
- анестезиологическое обеспечение;
- послеоперационное ведение;
- критерии отбора для органосохраняющего лечения.
Кроме того, низкая частота ответов на опросники ограничивает достоверность выводов о качестве жизни и сексуальной функции.
Наконец, отсутствие статистически значимого различия по выживаемости не является доказательством онкологической равноценности резекции и радикальной цистэктомии.
Заключение
У тщательно отобранных больных уротелиальным раком резекция мочевого пузыря сопровождалась меньшей частотой серьёзных осложнений и повторных госпитализаций и не была связана с выявленным ухудшением выживаемости без метастазироваия или опухолево-специфической выживаемости.
Общее качество жизни между группами не различалось. Однако после органосохраняющей операции отмечались меньшая финансовая нагрузка, более благоприятное восприятие собственного тела и менее выраженные нарушения сексуальной функции у мужчин.
Основной ценой сохранения мочевого пузыря оставался высокий риск внутрипузырного рецидива: в течение пяти лет он достигал 40%, а последующая радикальная цистэктомия потребовалась 21% больных.
Работа поддерживает возможность резекции мочевого пузыря у строго отобранных больных, но не является основанием для её рутинного применения вместо радикальной цистэктомии.