Точное определение глубины инвазии опухоли мочевого пузыря принципиально влияет на выбор лечения. Различие между немышечно-инвазивным и мышечно-инвазивным раком определяет необходимость радикального лечения, системной терапии или возможность органосохраняющего подхода.
При этом клиническое стадирование остаётся несовершенным. Результат зависит от качества трансуретральной резекции, наличия мышечного слоя в морфологическом материале и изменений опухоли после предшествующего лечения.
В журнале Urology опубликовано пилотное проспективное исследование, в котором авторы оценили возможность непосредственно визуализировать глубину опухолевой инвазии с помощью высокочастотного ультразвукового исследования и выполнять прицельную игольную биопсию наиболее глубокой части опухоли.
Как проводили исследование?
В исследование включили 54 больных уротелиальным раком мочевого пузыря, которым выполнялась радикальная цистэктомия.
После удаления мочевого пузыря проводили высокочастотное УЗИ препарата с оценкой глубины опухолевой инвазии.
Высокочастотное УЗИ выполнено у 48 больных.
У части больных после вскрытия удалённого мочевого пузыря дополнительно выполняли ультразвуковую навигацию при игольной биопсии с получением столбика ткани из наиболее глубокой предполагаемой зоны опухолевой инвазии. Такая биопсия проведена у 32 больных.
У 25 больных были доступны результаты обоих методов.
Полученные данные сравнивали с окончательной морфологической стадией после радикальной цистэктомии.
Ультразвуковые изображения оценивал специалист по лучевой диагностике, а биопсийный материал — патоморфолог. Оба специалиста были ослеплены относительно окончательных результатов.
Насколько точно высокочастотное УЗИ определяло мышечную инвазию?
При выявлении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря высокочастотное УЗИ продемонстрировало:
- точность — 89,6%;
- чувствительность — 95,0%;
- специфичность — 85,7%;
- отрицательную прогностическую ценность — 96,0%.
Таким образом, метод особенно хорошо позволял исключать наличие мышечной инвазии.
Что дала прицельная биопсия?
Игольная биопсия под контролем высокочастотного УЗИ показала точность 90,6%.
Специфичность и положительная прогностическая ценность составили 100%.
Принципиальное отличие такого подхода от обычного получения материала состоит в том, что участок для биопсии выбирали не случайно и не только по поверхности опухоли. Ультразвуковое исследование позволяло определить предполагаемую наиболее глубокую часть инвазии и направить иглу непосредственно в эту область.
Максимальная точность достигнута при сочетании методов
У 25 больных, которым выполняли и высокочастотное УЗИ, и прицельную биопсию, диагностическая точность составила 92%.
При этом:
- чувствительность — 100%;
- отрицательная прогностическая ценность — 100%.
Иными словами, в этой небольшой группе сочетание двух методов не пропустило ни одного случая мышечно-инвазивного рака.
Однако столь высокие показатели необходимо интерпретировать с осторожностью: анализ основан всего на 25 больных, поэтому даже несколько ошибок в последующем исследовании существенно изменят полученные значения.
Клиническое стадирование оказалось значительно менее точным
Точность стандартного клинического стадирования в исследуемой когорте составила только 55,6%.
Особенно низкой она была после предшествующей системной терапии — 40%.
При этом диагностические характеристики высокочастотного УЗИ и прицельной биопсии оставались высокими и у больных, ранее получавших системное или внутрипузырное лечение.
Это одна из наиболее интересных находок работы.
После неоадъювантного лечения оценить наличие остаточной мышечно-инвазивной опухоли бывает особенно сложно. Поэтому метод, позволяющий непосредственно оценивать структуру стенки и целенаправленно получать ткань из наиболее глубокой зоны, потенциально может быть полезен именно для повторного стадирования.
Что здесь действительно нового?
Главная идея исследования состоит в объединении визуальной оценки слоёв стенки мочевого пузыря и прицельного морфологического подтверждения глубины инвазии.
Высокочастотное УЗИ позволяет определить предполагаемую границу распространения опухоли, после чего биопсия направляется непосредственно в наиболее глубокую область.
Таким образом, метод потенциально может уменьшить зависимость стадирования от того, насколько репрезентативный участок мышечного слоя случайно оказался в материале трансуретральной резекции.
Особенно важной такая технология может стать при оценке остаточной опухоли после системного лечения и при отборе больных для органосохраняющих стратегий.
Но пока это не клиническая технология
Основное ограничение исследования принципиально: все процедуры выполнялись после удаления мочевого пузыря.
Более того, для выполнения прицельной биопсии препарат мочевого пузыря вскрывали.
Это значительно упрощает исследование по сравнению с реальными клиническими условиями.
При исследовании живого органа появятся дополнительные сложности:
- ограниченное эндоскопическое пространство;
- необходимость точного позиционирования датчика;
- движение стенки мочевого пузыря;
- кровоточивость;
- выбор безопасного направления введения иглы;
- риск перфорации стенки;
- различия в доступности опухолей в зависимости от их локализации.
Поэтому полученные показатели точности нельзя непосредственно переносить на эндоскопическое исследование у больных.
Настоящая работа является прежде всего доказательством принципиальной возможности метода.
Это не сравнение с МРТ
Полученные результаты также нельзя интерпретировать как доказательство превосходства высокочастотного УЗИ над МРТ.
Исследование не было разработано для прямого сравнения с МРТ или системой VI-RADS.
Новая методика оценивалась на удалённом препарате непосредственно перед окончательным морфологическим исследованием, тогда как клиническое стадирование проводилось в обычных предоперационных условиях.
Поэтому прямое сопоставление показателей 92% и 55,6% отражает разные диагностические условия и не доказывает превосходство новой технологии над существующими методами визуализации.
Ещё одно ограничение — отбор больных
Все участники исследования уже были отобраны для радикальной цистэктомии.
Следовательно, частота мышечно-инвазивного заболевания в такой группе значительно выше, чем среди всех больных с впервые выявленной опухолью мочевого пузыря.
Это особенно влияет на положительную и отрицательную прогностическую ценность метода.
Для определения его реальной диагностической эффективности потребуется исследование в более широкой популяции больных, которым только предстоит первичное стадирование.
Возможное клиническое значение
Если эндоскопическая методика in vivo сможет воспроизвести результаты исследования на удалённом препарате, потенциальные области применения достаточно широки.
Высокочастотное УЗИ с прицельной биопсией может использоваться для:
- уточнения наличия мышечной инвазии;
- повторного стадирования после системного лечения;
- оценки остаточной опухоли;
- отбора больных для органосохраняющего лечения;
- получения морфологического материала непосредственно из наиболее глубокой зоны опухоли.
При этом именно возможность надёжно исключить остаточную мышечную инвазию может оказаться наиболее клинически значимой.
Ограничения исследования
Работа имеет пилотный характер и включает небольшое число больных.
Основные ограничения:
- исследование на удалённом препарате;
- вскрытие мочевого пузыря перед выполнением части биопсий;
- только 48 исследований высокочастотным УЗИ;
- только 32 прицельные биопсии;
- сочетание методов оценено лишь у 25 больных;
- отсутствие полноценного исследования эндоскопической осуществимости;
- отсутствие прямого сравнения с МРТ;
- выборка больных, уже направленных на радикальную цистэктомию.
Поэтому результаты пока не дают оснований менять существующий алгоритм стадирования.
Заключение
В пилотном проспективном исследовании высокочастотное УЗИ на удалённом мочевом пузыре определяло наличие мышечно-инвазивного рака с точностью 89,6%, а прицельная игольная биопсия — с точностью 90,6%.
Сочетание двух методов у 25 больных обеспечило точность 92%, чувствительность 100% и отрицательную прогностическую ценность 100%.
Особенно интересным оказался высокий диагностический потенциал после предшествующего лечения, когда точность стандартного клинического стадирования была низкой.
Однако технология пока исследована только ex vivo. Следующий принципиальный этап — разработка эндоскопического высокочастотного УЗИ и прицельной биопсии и проверка их точности непосредственно у больных до выбора лечебной тактики.