Развитие ПСМА-ПЭТ/КТ существенно изменило подход к биохимическому рецидиву рака предстательной железы. Современная визуализация позволяет выявлять отдельные метастазы в тазовых лимфоузлах (ТЛУ) при относительно низком уровне ПСА и делает возможным метастаз-направленное лечение — в том числе спасительную лимфодиссекцию.
Однако долгосрочная эффективность такого подхода остаётся неопределённой. Спасительная лимфодиссекция до сих пор рассматривается как экспериментальная стратегия: рандомизированных данных недостаточно, а большинство опубликованных серий имеют относительно короткий период наблюдения.
В European Urology Focus опубликованы долгосрочные результаты одной из наиболее крупных одноцентровых когорт больных с узловым рецидивом РПЖ после спасительной лимфодиссекции.
Кого включили в исследование?
Авторы ретроспективно проанализировали результаты лечения 181 больного, которым в 2005–2021 годах выполняли спасительную лимфодиссекцию по результатам выявленного на ПЭТ/КТ рецидива в ТЛУ
Медиана наблюдения после операции составила 70,1 месяца, то есть почти 6 лет.
У большинства больных исходно отмечались неблагоприятные характеристики заболевания:
- 82,3% имели группу градации ISUP ≥3;
- у 25,4% уже при первичном лечении были выявлены метастазы в лимфатических узлах;
- медиана времени до первого биохимического рецидива после первичного лечения составляла 10 месяцев;
- 45,3% до спасительной лимфодиссекции уже получали андрогендепривационную терапию.
Медиана ПСА перед спасительной операцией составляла 2,5 нг/мл, а медианное число ПЭТ-положительных лимфатических узлов — 2.
У 27% больных подозрительные узлы располагались в забрюшинном пространстве.
Операция редко обеспечивала длительный биохимический контроль
Полный биохимический ответ, определённый как снижение ПСА <0,2 нг/мл, был достигнут у 45% больных.
Ещё у 43% ПСА снизился, но остался выше 0,2 нг/мл, а у 12% биохимического ответа не наблюдалось.
Медиана времени до нового биохимического рецидива составила 12,3 месяца.
Выживаемость без биохимического рецидива составила:
- через 1 год — 55%;
- через 2 года — 32,4%;
- через 5 лет — всего 11,5%.
Таким образом, примерно у девяти из десяти больных в течение пяти лет после спасительной лимфодиссекции вновь возникал биохимический рецидив.
Что происходило с клиническим прогрессированием?
Клиническим прогрессированием авторы считали появление новых метастазов при последующей визуализации.
Медиана времени до клинического прогрессирования составила 21,6 месяца.
Выживаемость без клинического прогрессирования:
- через 2 года — 51,2%;
- через 5 лет — 26%;
- через 10 лет — 12,3%.
То есть даже после удаления выявленных метастазов в ТЛУ у большинства больных заболевание в дальнейшем вновь становилось клинически определяемым.
Но половине больных удалось отсрочить АДТ
Несмотря на высокую частоту рецидивов, у спасительной лимфодиссекции может быть другая потенциальная цель — отсрочка начала длительной системной гормональной терапии.
Через 2 года после операции 51,5% больных ещё не начали АДТ.
Этот результат важен, поскольку андрогендепривационная терапия сопровождается длительными нежелательными последствиями и может существенно влиять на качество жизни.
Таким образом, спасительная лимфодиссекция редко обеспечивает долговременный биохимический контроль, но у части больных может создать период без системной терапии.
Какие больные имели лучшие результаты?
Наиболее благоприятные результаты наблюдались при небольшой опухолевой нагрузке.
В однофакторном анализе лучшие показатели были связаны с:
- меньшим уровнем ПСА перед операцией;
- отсутствием забрюшинных метастазов;
- небольшим количеством ПЭТ-положительных лимфатических узлов;
- меньшим количеством морфологически подтверждённых метастатических узлов.
В многофакторной модели ПСА ≤2 нг/мл перед спасительной лимфодиссекцией ассоциировался с меньшим риском биохимического рецидива.
Наличие более трёх ПЭТ-положительных очагов в лимфоузлах, напротив, независимо ассоциировалось с худшим контролем клинического прогрессирования.
Биохимический ответ после операции оказался сильным прогностическим фактором
Больные, у которых после спасительной лимфодиссекции не удалось получить полный биохимический ответ, имели значительно худшие результаты.
Неполный или отсутствующий ответ ПСА был связан:
- с увеличением риска биохимического рецидива в 3,29 раза;
- с увеличением риска клинического прогрессирования в 2,83 раза.
На кривых выживаемости различие особенно заметно для клинического прогрессирования.
Через 5 лет без клинического прогрессирования оставались:
- 45,3% больных с полным биохимическим ответом;
- только 10,1% — при неполном или отсутствующем ответе.
Следовательно, динамика ПСА после операции хорошо отражает вероятность дальнейшего контроля заболевания.
Лучевая терапия может быть важнее, чем кажется
Одной из ключевых особенностей исследования стало частое использование мультимодального лечения.
После спасительной лимфодиссекции 62% больных дополнительно получили лучевую терапию области поражённых лимфатических узлов.
Отсутствие послеоперационной лучевой терапии независимо ассоциировалось:
- с увеличением риска биохимического рецидива — отношение рисков 1,55;
- с увеличением риска клинического прогрессирования — отношение рисков 1,59.
Через 5 лет без клинического прогрессирования оставались:
- 29,5% получивших лучевую терапию;
- 19,9% не получивших её.
Однако именно эта особенность одновременно является серьёзным ограничением исследования.
Поскольку большинство больных получили комбинацию операции и лучевой терапии, определить самостоятельный вклад спасительной лимфодиссекции невозможно.
Авторы прямо подчёркивают, что полученные результаты не позволяют установить, насколько сама операция эффективнее одной лучевой терапии.
Как результаты соотносятся с PEACE V–STORM?
Авторы обсуждают результаты рандомизированного исследования PEACE V–STORM, в котором у больных с узловым рецидивом РПЖ добавление элективной лучевой терапии лимфатических путей таза к метастаз-направленному воздействию улучшало выживаемость без метастазирования по сравнению с воздействием только на отдельные выявленные очаги.
Эти данные поддерживают идею о том, что при узловом рецидиве видимые на ПЭТ метастазы могут представлять лишь часть опухолевого процесса.
Поэтому удаление исключительно ПЭТ-положительных лимфатических узлов не гарантирует устранения микроскопической болезни в соседних лимфатических коллекторах.
Почему результаты оказались хуже некоторых предыдущих серий?
Пятилетняя общая выживаемость после спасительной лимфодиссекции составила 76,9%, десятилетняя — 51,2%.
Авторы отмечают, что показатели несколько хуже опубликованных ранее серий.
Одним из объяснений может быть более высокая опухолевая нагрузка в настоящей когорте:
- приблизительно 44% больных имели более трёх ПЭТ-положительных лимфатических узлов;
- более чем у половины при морфологическом исследовании обнаружили более трёх метастатических лимфатических узлов.
Следовательно, эта серия может лучше отражать реальные ограничения операции у больных с более распространённым узловым рецидивом.
Разные поколения ПЭТ — ещё одно ограничение
Поскольку лечение проводилось с 2005 по 2021 год, для выявления рецидива использовались разные методы:
- ^11C-холин-ПЭТ/КТ;
- ^18F-фторэтилхолин-ПЭТ/КТ;
- ^68Ga-ПСМА-ПЭТ/КТ;
- ^18F-ПСМА-1007-ПЭТ/КТ.
ПСМА-ПЭТ/КТ обладает большей чувствительностью по сравнению с холиновой ПЭТ/КТ, поэтому у части больных, обследованных в более ранние годы, реальная опухолевая нагрузка могла быть недооценена.
При этом авторы не обнаружили статистически значимых различий в контроле заболевания в зависимости от использованного метода визуализации.
У 8% метастазов в удалённых узлах не обнаружили
Ещё одна показательная деталь: у 14 из 181 больного, или 8%, несмотря на подозрительные лимфатические узлы по данным ПЭТ/КТ, при морфологическом исследовании удалённого материала опухолевая ткань обнаружена не была.
Это дополнительно подчёркивает необходимость тщательного отбора больных перед инвазивным метастаз-направленным вмешательством.
Что здесь действительно нового?
Основная ценность исследования — не демонстрация высокой эффективности спасительной лимфодиссекции, а появление длительных данных, позволяющих более реалистично оценить её возможности.
Через пять лет без биохимического рецидива оставались лишь 11,5% больных.
С другой стороны, примерно половине удалось не начинать АДТ в течение как минимум двух лет.
Таким образом, потенциальная роль спасительной лимфодиссекции состоит скорее в отсрочке системного лечения у тщательно отобранных больных, чем в обеспечении длительного самостоятельного контроля заболевания.
Лучшие результаты наблюдались у больных с небольшой опухолевой нагрузкой, низким ПСА и отсутствием забрюшинного распространения.
Ограничения исследования
Работа имеет несколько принципиальных ограничений:
- ретроспективный дизайн;
- один центр;
- отсутствие контрольной группы;
- длительный период включения — с 2005 по 2021 год;
- использование разных методов ПЭТ/КТ;
- предшествующая АДТ почти у половины больных;
- дополнительная лучевая терапия у 62%;
- невозможность отделить эффект операции от эффекта лучевой терапии;
- решение о начале АДТ частично принималось индивидуально лечащим врачом.
Поэтому исследование не отвечает на главный вопрос: улучшает ли спасительная лимфодиссекция исходы по сравнению с лучевой терапией, наблюдением или системным лечением.
Клиническое значение
Долгосрочные результаты демонстрируют, что спасительную лимфодиссекцию нельзя рассматривать как надёжный способ радикального контроля узлового рецидива РПЖ.
Почти 90% больных в течение пяти лет вновь имели биохимический рецидив, а через пять лет без клинического прогрессирования оставалась лишь четверть.
В то же время возможность отсрочить АДТ на несколько лет у части больных может иметь самостоятельное клиническое значение.
Поэтому такая стратегия может обсуждаться у тщательно отобранных больных с небольшой узловой опухолевой нагрузкой, особенно в рамках мультимодального подхода.
Заключение
В крупнейшей длительно наблюдаемой одноцентровой серии спасительной лимфодиссекции при узловом рецидиве РПЖ пятилетняя выживаемость без биохимического рецидива составила всего 11,5%, а без клинического прогрессирования — 26%.
Несмотря на это, через два года после операции 51,5% больных ещё не начали АДТ.
Лучшие результаты наблюдались при небольшой опухолевой нагрузке и полном биохимическом ответе после операции. Дополнительная лучевая терапия ассоциировалась с лучшим контролем заболевания, что одновременно подчёркивает неопределённость самостоятельной роли хирургического вмешательства.
Спасительная лимфодиссекция остаётся индивидуальной, экспериментальной стратегией, требующей тщательного отбора больных и дальнейшего изучения в рандомизированных исследованиях.