Долгосрочные результаты неоадъювантной химиотерапии при уротелиальном раке верхних мочевых путей высокого риска: данные проспективного исследования II фазы

Цель исследования

Роль неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ) при уротелиальном раке верхних мочевых путей (УРВМП) высокого риска остаётся предметом обсуждения. В отличие от адъювантной терапии, эффективность которой подтверждена результатами исследования POUT, доказательная база в отношении предоперационного системного лечения ограничена преимущественно ретроспективными данными и небольшими проспективными исследованиями.

Целью настоящего исследования была оценка долгосрочных онкологических результатов применения НАПХТ гемцитабином и цисплатином перед радикальной нефроуретерэктомией у больных локализованным УРВМП высокого риска.

Дизайн исследования

Проведено многоцентровое проспективное исследование II фазы, в которое были включены больные локализованным УРВМП высокого риска, пригодные для проведения цисплатин-содержащей химиотерапии.

Все участники получили четыре курса неоадъювантной химиотерапии гемцитабином и цисплатином с последующим выполнением радикальной нефроуретерэктомии с удалением мочеточника и манжеты мочевого пузыря.

Первичный анализ включал 57 больных, завершивших протокол лечения. Дополнительно результаты были подтверждены в расширенной когорте из 126 больных, получивших аналогичную терапию.

Медиана длительности наблюдения составила более 6 лет.

Результаты

📈 Патоморфологический ответ

У 63% больных был достигнут объективный патологический ответ на неоадъювантную химиотерапию.

Полный патологический ответ (ypT0N0) зарегистрирован у 19% больных.

📊 Долгосрочные онкологические результаты

В проспективной когорте 7-летние показатели выживаемости составили:

• безрецидивная выживаемость — 60%;
• опухолево-специфическая выживаемость — 77%;
• общая выживаемость — 72%.

Полученные результаты были сопоставимы в расширенной независимой когорте.

Кривые Каплана–Мейера онкологических исходов в когорте из 57 больных исследования II фазы, получавших неоадъювантную химиотерапию по поводу уротелиального рака верхних мочевых путей высокого риска, стратифицированные в зависимости от ответа на лечение (больные с ответом [R] — красные линии; больные без ответа [NR] — синие линии).

(A) Безрецидивная выживаемость (логранговый критерий, p < 0,001).
(B) Опухолево-специфическая выживаемость (логранговый критерий, p = 0,002).
(C) Общая выживаемость (логранговый критерий, p < 0,001).
(D) Выживаемость без рецидива опухоли мочевого пузыря (логранговый критерий, p = 0,2).
Сокращение:
NU (Nephroureterectomy) — радикальная нефроуретерэктомия.

📌 Прогностическое значение патологического ответа

Достижение патологического ответа ассоциировалось с существенно лучшими долгосрочными результатами лечения.

У больных, ответивших на неоадъювантную химиотерапию, 7-летняя безрецидивная выживаемость составила 78% по сравнению с 31% у больных без ответа.

Аналогичная закономерность отмечена для опухолево-специфической и общей выживаемости.

Клиническое значение

После выполнения радикальной нефроуретерэктомии у значительной части больных отмечается снижение функции почек, ограничивающее возможность последующего применения цисплатин-содержащей химиотерапии.

Полученные результаты подтверждают потенциальные преимущества проведения системного лечения до хирургического вмешательства, когда функция почек ещё позволяет использовать наиболее эффективные режимы терапии на основе цисплатина.

Ограничения исследования

Следует учитывать ряд ограничений исследования:

• отсутствие рандомизированной контрольной группы;
• относительно небольшой размер проспективной когорты;
• сложность точного клинического стадирования УРВМП до операции;
• отсутствие прямого сравнения с адъювантной химиотерапией.

Кроме того, действующие российские клинические рекомендации не рассматривают неоадъювантную химиотерапию в качестве стандартного подхода при УРВМП высокого риска.

Заключение

Долгосрочные результаты данного проспективного исследования свидетельствуют о том, что неоадъювантная химиотерапия гемцитабином и цисплатином перед радикальной нефроуретерэктомией может обеспечивать благоприятные онкологические исходы у тщательно отобранных больных уротелиальным раком верхних мочевых путей высокого риска.

Несмотря на отсутствие данных рандомизированных исследований III фазы, полученные результаты усиливают доказательную базу в пользу предоперационного применения цисплатин-содержащей химиотерапии у больных с сохранной функцией почек и подчёркивают необходимость дальнейших проспективных исследований для определения оптимальной последовательности системного и хирургического лечения.