Микроультразвук предстательной железы рассматривается как возможная альтернатива МРТ-направленной биопсии. В отличие от стандартного трансректального УЗИ, система работает на частоте 29 МГц и обеспечивает значительно более высокое пространственное разрешение, позволяя непосредственно во время исследования выявлять подозрительные изменения ткани и сразу выполнять прицельную биопсию.
Ранее рандомизированное исследование OPTIMUM показало, что микроультразвуковая биопсия не уступает МРТ-направленной по выявлению клинически значимого рака предстательной железы. Теперь в The Journal of Urology опубликован вторичный анализ OPTIMUM, посвящённый внешней валидации пятибалльной шкалы PRI-MUS — аналога системы стратификации риска, разработанного специально для микроультразвука.
Что такое PRI-MUS?
PRI-MUS — Prostate Risk Identification using Micro-Ultrasound — пятибалльная система оценки подозрительности участков предстательной железы при микроультразвуковом исследовании.
Принцип аналогичен другим системам визуальной стратификации риска:
При этом существующая версия PRI-MUS предназначена преимущественно для периферической зоны. Передние отделы и переходную зону оценивают отдельно по бинарному принципу — высокий или низкий риск.
Дизайн исследования
В анализ включили 347 мужчин, ранее не подвергавшихся биопсии предстательной железы, которые участвовали в OPTIMUM и которым выполнялась микроультразвуковая биопсия.
Всего проанализировали:
4590 отдельных биоптатов;
322 микроультразвуковых очага.
Каждому биоптату и каждому очагу присваивали категорию PRI-MUS от 1 до 5.
Клинически значимым считали РПЖ группы градации ISUP ≥2.
Все специалисты, выполнявшие биопсии в OPTIMUM, предварительно прошли формальное обучение микроультразвуку и имели опыт не менее 50 процедур; часть операторов выполнила не менее 90 исследований.
Чем выше PRI-MUS, тем выше вероятность клинически значимого РПЖ
Наиболее наглядный результат исследования — последовательное увеличение частоты выявления клинически значимого РПЖ по мере роста категории PRI-MUS.
Таким образом, PRI-MUS демонстрировала выраженную градацию риска: вероятность клинически значимой опухоли последовательно увеличивалась от минимальной к максимальной категории.
Диагностическая точность
При разделении категорий на PRI-MUS 1–2 против PRI-MUS 3–5 на уровне очага показатели составили:
чувствительность — 92%;
специфичность — 34%;
положительная прогностическая ценность — 55%;
отрицательная прогностическая ценность — 83%;
площадь под ROC-кривой — 0,78.
На уровне отдельных биоптатов:
чувствительность — 72%;
специфичность — 74%;
положительная прогностическая ценность — 37%;
отрицательная прогностическая ценность — 93%;
AUC — 0,78.
Когда промежуточную категорию PRI-MUS 3 исключали из анализа и сравнивали только PRI-MUS 1–2 с PRI-MUS 4–5, специфичность и положительная прогностическая ценность увеличивались, тогда как чувствительность снижалась лишь незначительно.
Почему PRI-MUS 3 остаётся важной категорией?
PRI-MUS 3 представляет собой диагностическую «серую зону».
На уровне очага клинически значимый РПЖ выявляли примерно в 30% таких образований. Следовательно, эту категорию нельзя просто исключать из клинической практики.
Авторы подчёркивают, что анализ без PRI-MUS 3 выполнялся прежде всего для оценки диагностических характеристик явно высоких и низких категорий и не является рекомендацией отказаться от биопсии промежуточных очагов.
Передние отделы предстательной железы остаются проблемой
Существующая версия PRI-MUS разработана преимущественно для периферической зоны.
Передние отделы предстательной железы оценивались отдельной бинарной системой. В исследовании выявили 19 передних очагов высокого риска, и в 11 из них — 57,8% — был обнаружен клинически значимый РПЖ.
Однако небольшое число таких очагов и отсутствие полноценной пятибалльной шкалы для передней и переходной зон ограничивают возможность использовать PRI-MUS как универсальный аналог PI-RADS для всей предстательной железы.
Можно ли сравнивать PRI-MUS с PI-RADS?
Авторы отмечают, что частота клинически значимого РПЖ при высоких категориях PRI-MUS близка к опубликованным показателям PI-RADS.
В настоящем исследовании:
PRI-MUS 4 — клинически значимый РПЖ в 45%;
PRI-MUS 5 — в 86%.
Однако прямого сравнения PRI-MUS и PI-RADS на уровне очага в этой работе не проводилось.
Кроме того, системы решают задачу несколько по-разному: PI-RADS предназначена для оценки всей предстательной железы, включая переходную зону, тогда как PRI-MUS в текущем виде наиболее разработана для периферической зоны.
Поэтому результаты нельзя интерпретировать как доказательство диагностической эквивалентности PRI-MUS и PI-RADS.
Может ли низкий PRI-MUS позволить отказаться от биопсии?
Пока нет.
Высокая отрицательная прогностическая ценность выглядит привлекательной:
93% на уровне отдельного биоптата;
83% на уровне очага.
Но эти показатели нельзя автоматически переносить на решение о биопсии всего пациента.
Один мужчина имеет множество потенциальных зон и множество биоптатов. Низкий риск отдельного участка не означает отсутствия клинически значимого РПЖ в другой части предстательной железы.
Настоящий анализ не был разработан для ответа на вопрос, можно ли при низком PRI-MUS безопасно отказаться от биопсии.
Отдельное рандомизированное исследование MUSIC-Screen в настоящее время изучает именно возможность использовать микроультразвук для отбора мужчин, которым биопсию можно не выполнять.
Что здесь действительно нового?
Сам микроультразвук уже получил серьёзное подтверждение после исследования OPTIMUM, показавшего его сопоставимую эффективность с МРТ-направленной биопсией.
Новая работа отвечает на следующий вопрос: насколько надёжна система интерпретации микроультразвуковых изображений?
PRI-MUS впервые получила внешнюю валидацию на крупном международном проспективном наборе данных.
Исследование показало чёткую зависимость:
чем выше категория PRI-MUS, тем выше вероятность клинически значимого РПЖ.
Это важный шаг к стандартизации микроультразвуковой диагностики и уменьшению зависимости результата исключительно от субъективного опыта отдельного оператора.
Роль обучения операторов
Результаты OPTIMUM были получены в условиях достаточно строгой подготовки специалистов.
Все операторы:
прошли формальный курс обучения;
выполнили не менее 50 микроультразвуковых биопсий;
часть имела опыт более 90 процедур.
Поэтому показатели исследования отражают работу PRI-MUS в руках подготовленных специалистов.
Насколько быстро аналогичная диагностическая точность воспроизводится в обычной практике у врачей в начале освоения микроультразвука, работа не определяет.
Ограничения исследования
Главное ограничение — вторичный характер анализа. OPTIMUM изначально проектировалось для сравнения микроультразвуковой и МРТ-направленной биопсии, а не специально для валидации PRI-MUS.
В качестве референсного стандарта использовали результаты биопсии, а не морфологическое исследование всей предстательной железы после радикальной простатэктомии.
Это означает, что пропущенный микроультразвуком очаг мог также не попасть в биопсийный материал и остаться незарегистрированным.
ограниченная применимость PRI-MUS к передней и переходной зонам;
небольшое число передних очагов;
отсутствие прямого сравнительного анализа PRI-MUS и PI-RADS;
анализ большого числа отдельных биоптатов, полученных от сравнительно небольшого числа мужчин.
Авторы считают необходимым дальнейшее совершенствование системы, в том числе уточнение категорий низкого и промежуточного риска и возможную интеграцию алгоритмов искусственного интеллекта.
Клиническое значение
Результаты подтверждают, что PRI-MUS может использоваться как практическая система стратификации риска при микроультразвуковой биопсии.
Особенно интересным микроультразвук может быть в ситуациях, когда доступ к МРТ ограничен, выполнение исследования затруднено или необходимо совместить визуализацию и биопсию в рамках одной процедуры.
Однако работа не доказывает, что микроультразвук уже способен полностью заменить МРТ в диагностическом алгоритме.
На современном этапе микроультразвук следует рассматривать как самостоятельную развивающуюся технологию с валидированной системой оценки риска для периферической зоны, но с сохраняющимися ограничениями в оценке передних отделов и переходной зоны.
Заключение
Во вторичном анализе международного исследования OPTIMUM пятибалльная шкала PRI-MUS продемонстрировала последовательное увеличение вероятности клинически значимого РПЖ от низких к высоким категориям и хорошую общую дискриминационную способность с AUC 0,78.
На уровне очага клинически значимый РПЖ выявляли от 0% при PRI-MUS 1 до 86% при PRI-MUS 5.
Результаты подтверждают внешнюю валидность PRI-MUS как системы стратификации риска при микроультразвуковой биопсии. Однако они пока не дают оснований отказываться от МРТ или использовать низкий PRI-MUS как самостоятельный критерий отказа от биопсии.